Wat zijn lymfatische malformaties (LM)?

Lymfatische malformaties zijn zeldzame, niet-kwaadaardige massa's, die bestaan ​​uit met vocht gevulde kanalen of ruimten. Ze worden veroorzaakt door een abnormale ontwikkeling van het lymfestelsel.

Wanneer verschijnen ze?

Deze malformaties zijn meestal zichtbaar bij de geboorte of tegen de leeftijd van twee jaar.

In sommige gevallen kunnen lymfatische malformaties echter pas op de volwassen leeftijd aan het licht komen.

Wat is de oorzaak van lymfatische malformaties?

De exacte oorzaak van lymfatische malformaties is onbekend.

Lymfatische malformaties zijn het gevolg van een abnormale ontwikkeling van het lymfatische systeem tijdens de embryonale groei.

Bij wie komen ze voor?

Lymfatische malformaties treffen evenveel mannen als vrouwen.

De exacte prevalentie van lymfatische malformaties over de algemene bevolking is onbekend, maar wordt geschat op 1: 4000 levendgeborenen.

Waar verschijnen ze?

Lymfatische malformaties kunnen zich manifesteren op elk lichaamsdeel (behalve de hersenen), maar komen het meeste voor op het hoofd en in de nek. Iets minder vaak komen ze voor rond de oksels, in de lies, in de achterkant van de buikholte, in de borstwand, in het gebied van de heup of de stuit.

Hoe erg zijn ze?

De specifieke symptomen en de ernst van lymfatische malformaties variëren afhankelijk van de grootte en de locatie van de malformatie.

Sommige lymfatische malformaties kunnen enorm zijn.

Lymfatische malformaties, ongeacht hun grootte, kunnen een functionele beschadiging of malformatie van nabijgelegen structuren veroorzaken.

Zijn ze kanker?

Vroeger werden verschillende termen gebruikt om aandoeningen te beschrijven die nu gegroepeerd zijn onder de term "lymfatische malformaties". Dergelijke verouderde termen omvatten cystisch hygroma, lymfangioom, caverneus lymfangioom en lymphangioom circumscriptum.
Lymfatische malformaties zijn geen kanker en er is geen bekend risico op maligne transformatie.

Is het mogelijk om tijdens de zwangerschap een lymfatische malformatie te detecteren?

Dit is mogelijk.

De malformatie verschijnt als een abnormale massa op de prenatale echografie.

In sommige gevallen lijkt de echografie normaal, maar verscijnt de lymfatische malformatie pas na de geboorte. 

Wat is het lymfestelsel?

Het lymfestelsel functioneert als onderdeel van het immuunsysteem en helpt het lichaam te beschermen tegen infectie en ziekte.

Het bestaat uit een netwerk van buisvormige kanalen (lymfevaten) die een dunne waterige vloeistof transporteren, die bekend staat als lymfe, uit verschillende delen van het lichaam naar de bloedbaan.

Groepen lymfeklieren bevinden zich doorheen het hele lichaam, inclusief in de nek, onder de armen (axillae), bij de ellebogen en in de borst, de buik en de lies. Het lymfestelsel omvat ook de milt, die oude rode bloedcellen filtert en lymfocyten produceert, en het beenmerg, het sponsachtige weefsel in de holtes van botten, dat bloedcellen produceren.

Wat is lymfevloeistof?

Lymfevloeistof bevindt zich tussen weefselcellen en bevat eiwitten, vetten en bepaalde witte bloedcellen die bekend staan ​​als lymfocyten. Naarmate lymfe door het lymfatische systeem beweegt, passeert het een netwerk van lymfeklieren die het lichaam helpen bronnen van infectie (bv. virussen, bacteriën, enz) en ontsteking (bijvoorbeeld antigenen) te verwijderen.

Wat doet de LM met het getroffen gebied?

Lymfatische malformaties zijn geassocieerd met overgroei (hypertrofie) en zwelling van elk getroffen gebied, inclusief de lippen, tong, kaken, wangen, armen, benen, vingers of tenen.

Malformaties van de tong, luchtpijp of mond kunnen ademhalingsmoeilijkheden (kortademigheid), spraakproblemen, slikproblemen (dysfagie) en voedingsproblemen veroorzaken.

Als het om een ​​oogholte (orbit) gaat, kan dubbelzien (diplopie) of verplaatsing van de oogbal optreden (proptosis).

Lymfatische malformaties die de borstkas treffen, kunnen een piepende ademhaling, pijn op de borst, druk op de borst, kortademigheid en ademhalingsproblemen veroorzaken.

Lymfatische malformaties die het maagdarmkanaal of bekken treffen, kunnen constipatie, obstructie van de blaas, terugkerende infecties of eiwitverlies veroorzaken.

Malformaties in het bot kunnen botovergroei of botverlies veroorzaken.

Kan de malformatie spontaan verdwijnen?

Lymfatische malformaties worden gewoonlijk langzaam groter naarmate de patiënt groeit, maar af en toe worden ze spontaan kleiner, meestal na een infectie in de malformatie.

Kan de malformatie opeens snel groeien?

Bepaalde gebeurtenissen zoals infectie, trauma of bloedingen in de malformatie kunnen ervoor zorgen dat ze snel groeien.

Wat zijn veelvoorkomende complicaties?

• Infectie: wanneer een LM geïnfecteerd raakt, is het belangrijk om snel een behandeling op te starten. Infectietekenen: koorts, zwelling, lokale pijn, roodheid en bloeding.
• Cellulitis: LMs kunnen vloeistof uit de huid lekken. Dit kan leiden tot cellulitis, een huidinfectie. Als cellulitis terug blijft komen, kan het pijn veroorzaken, veranderingen in hoe de huid en het lichaam eruit zien en leiden tot een ernstigere infectie.
• Bloeding: een bloeding in een malformatie kan een snel opkomende pijn, verharding, zwelling en/of vergroting van de malformatie in het getroffen gebied veroorzaken.

Wat zijn de verschillende soorten LM?

Er zijn drie subtypes: macrocystisch, microcystisch of gemengd (een combinatie van de eerste twee).

Macrocystische en microcystische lymfatische malformaties worden gedifferentieerd door de grootte van het vloeistofbevattende deel van de malformatie.

Het macrocystische type bestaat uit grote cystes, met een diameter van meer dan 2 centimeter; het microcystische type bestaat uit kleinere cystes of een vergroting van het zachte weefsel zonder cystevorming.

De meeste lymfatische malformaties hebben zowel een macrocystische als microcystische component (gemengd).

Wat is lymfangiomatose?

Gewoonlijk worden lymfatische malformaties in één gebied van het lichaam aangetroffen (gelokaliseerd), maar ze kunnen ook wijdverspreid (diffuus) voorkomen. Wanneer lymfatische malformaties wijdverspreid zijn in bot en zacht weefsel, spreekt men van lymfangiomatose.

Wat is de genetica achter LM?

Bij een groot aantal patiënten zijn de lymfatische malformaties positief voor een mutatie in het PIK3CA-gen.

Dit is een niet-geërfde mutatie die enkel de lymfatische endotheelcellen treft die de lymfevaten bekleden.

Het is bekend dat PIK3CA een rol speelt bij het reguleren van celgroei door middel van signalering via de PI3K / mTOR-route.

Vijf verschillende puntmutaties in het DNA van lymfatisch malformatiesweefsel zijn geïdentificeerd.

Het is echter onduidelijk of mutaties in het PIK3CA-gen alleen lymfatische malformaties veroorzaken.

Kan de LM deel uitmaken van een syndroom?

Ja, het kan deel uitmaken van een syndroom, maar dit komt niet vaak voor.

Klippel-Trenaunay-syndroom (KTS) is het meest geassocieerde syndroom.

Tijdens de zwangerschap kan een vruchtwaterpunctie worden uitgevoerd om een ​​syndroom uit te sluiten / te bepalen.

Zal dit worden doorgegeven aan de volgende generatie?

Hoewel het de genen beïnvloedt, wordt een somatische mutatie niet overgeërfd van de ene generatie op de volgende omdat het alleen dat deel van het lichaam beïnvloedt waar de lymfatische malformatie optreedt, en niet de kiemcellen die nieuw leven creëren.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

De diagnose van een lymfatische malformatie kan vaak vóór de geboorte (prenataal) worden gesteld met behulp van echografie. Na de geboorte wordt de diagnose gesteld op basis van een lichamelijk onderzoek samen met een gedetailleerde patiëntgeschiedenis.

Geavanceerde beeldvormingstechnieken zoals magnetische resonantie beeldvorming (MRI), computertomografie (CT) scans en echografie kunnen worden gebruikt om de omvang van een lymfatische malformatie na de geboorte te evalueren.

Wat is een MRI-scan?

Een MRI (Magnetic Resonance Imaging) maakt gebruik van een magnetisch veld en radiogolven om beelden in dwarsdoorsnede van bepaalde organen en lichaamsweefsels te bekomen.

MRI-scans zijn pijnloos en worden als veilig beschouwd (MRI-scans maken geen gebruik van röntgenfoto's).

Welke specialist zal helpen?

De behandeling van lymfatische malformaties is gericht op de individuele symptomen en vereist meestal een multidisciplinaire benadering: kinderartsen, pediatrische chirurgen, neurochirurgen, oor-neus-keel specialisten, spraakpsychologen, oogartsen enz moeten de behandeling als team plannen en op elkaar afstemmen.

Welke behandeling is nodig?

De benodigde behandeling varieert, afhankelijk van verschillende factoren, zoals de grootte en de locatie van de malformatie, de aan- of afwezigheid van bepaalde symptomen, de leeftijd van de patiënt, de algemene gezondheid, de tolerantie van de patiënt voor bepaalde medicijnen of behandelingen.

Beslissingen over het gebruik van bepaalde medicatie en/of andere behandelingen moeten worden genomen door uw behandelende arts in overleg met het team en de patiënt en/of ouders, op basis van de bijzonderheden van zijn of haar geval. Een grondige bespreking van de mogelijke voordelen en risico's, inclusief mogelijke bijwerkingen en langetermijneffecten en de voorkeuren is hierbij nodig.

De belangrijkste therapeutische opties voor de behandeling van een lymfatische malformatie zijn medicatie, chirurgische resectie, sclerotherapie, lasertherapie.

Deze verschillende behandelingsopties kunnen in verschillende combinaties worden gebruikt.

Wat is het resultaat?

Over het algemeen kunnen macrocystische lymfatische malformaties goed worden behandeld en komen ze meestal niet terug.

Gemengde en microcystische lymfatische malformaties zijn over het algemeen moeilijker te behandelen omdat ze vaak niet reageren op conventionele therapieën.

Er is een risico op het teruggroeien van de lymfatische malformaties, ongeacht de behandelingskeuze.

Gemengde en microcystische lymfatische malformaties zullen vaker terugkeren en kunnen meerdere, herhaalde behandelingen vereisen.

In sommige gevallen vereisen lymfatische malformaties levenslange therapie.

Enkel in heel uitzonderlijke gevallen zijn lymfatische malformaties verdwenen zonder enige behandeling (spontane resolutie, meestal na infectie).

Wanneer moet men naar de raadpleging komen?

Idealiter in de eerste dagen nadat de lymfatische malformatie zichtbaar geworden is
Zo kan zo snel mogelijk bekeken worden welke behandeling(en) nodig zijn.

Men komt ook best naar de raadpleging als:

• de LM snel in omvang toeneemt
• de LM rood en/of warm is
• er vocht lekt uit de LM

Sirolimus

Sirolimus (Pfizer), ook bekend als rapamycine, wordt gebruikt om coronaire stents te coaten, afstoting van orgaantransplantaten te voorkomen en een zeldzame longziekte te behandelen.

Het wordt geproduceerd door de bacterie Streptomyces hygroscopicus en werd voor het eerst geïsoleerd in 1972 uit stalen die op Paaseiland werden gevonden. Dit medicament heette oorspronkelijk Rapamycin naar de oorspronkelijke naam van het eiland, Rapa Nui.

Sirolimus wordt pas sinds recent voorgeschreven om lymfatische malformaties te behandelen.

Dit medicijn wordt oraal ingenomen of lokaal toegepast (minder frequent) en het werkt door de celgroei te remmen door zich te richten op de PI3K / mTOR-route.

Bij orale inname is er een systemische dosis die moet worden nagestreefd, dus het testen van de bloedwaarden zal (in het begin) nodig zijn om de ideale dosis te bepalen.

Hoe lang iemand sirolimus moet nemen, moet nog geval per geval worden bepaald.

Hetzelfde voor het effect, maar dankzij de veelbelovende resultaten is Sirolimus de voorkeursbehandeling geworden.

Sommige patiënten hebben een zeer lange behandeling nodig, andere kunnen stoppen met geen of een heel kleine groei als gevolg.

Sclerotherapie

Wat is sclerotherapie?

Sclerotherapie bestaat uit een percutane (door de huid) injectie van een stof.

De keuze van sclerosant (stof die wordt gebruikt bij de injectie), zal afhangen van de stroomsnelheid en de locatie van de malformatie.

Hoe irritanter het sclerosant, hoe effectiever de behandeling (en helaas ook de mogelijke bijwerkingen).

Stoffen die worden gebruikt in sclerotherapie omvatten onder andere OK-432, Bleomycine en Doxycline.

Over het algemeen is sclerotherapie effectief bij de behandeling van macrocystische malformaties, maar minder effectief bij microcystische, maar er zijn recente publicaties waarbij kleine dosissen Bleomycine succesvol waren voor de behandeling van microcystische malformaties.

Sclerotherapie wordt meestal in meerdere sessies toegediend.

De procedure?

Onder algemene verdoving zal de interventionele radioloog de malformatie controleren met behulp van echografie en soms röntgenfoto's.

Terwijl de echoscoop gebruikt wordt voor visualisatie, zal er een kleine naald door de huid in de malformatie gestoken worden. Via deze naald zal het sclerosant toegediend worden. Ten slotte wordt de naald verwijderd.

Er zijn geen hechtingen of verbanden nodig –er zullen slechts een paar speldenprikken in de huid te zien zijn.

Wat is het beoogde effect?

Het beoogde effect is tweeledig:

• Irritatie van de wand van het bloedvat dat de cyste voedt, wat resulteert in de vorming van een prop in het bloedvat. Dit bloedstolsel zal de bloedstroom door het bloedvat stoppen, waardoor de cyste kapot gaat en vervangen wordt door littekenweefsel.
• Irritatie van de wandwand van de lymfecyste, die dan ontstoken raakt en wordt afgesloten. Om ervoor te zorgen dat het sclerosant effectief is, moet deze in contact komen met de binnenkant van de cyste. Dit is moeilijker bij het behandelen van microcystische malformaties.

Wat is Bleomycine?

Bleomycine is een antibioticum dat ook een geleidelijke afbraak of vernietiging van cellen kan veroorzaken, zodat malformaties langzaam aan minder omvangrijk worden.

Omdat het geen onmiddellijke irritatie van de malformatie veroorzaakt, is het vaak minder pijnlijk en geeft het weinig zwelling. Het veroorzaakt ook minder ontsteking van de nabijgelegen weefsels, dus de risico's op huid- of zenuwbeschadiging zijn veel kleiner.

Het duurt langer om te werken dan de meeste andere sclerosanten en is niet in alle gevallen effectief.

Bleomycine is mogelijks beter in het doen krimpen van microcystische lymfatische malformaties dan de andere beschikbare geneesmiddelen.

Mogelijke bijwerkingen van de sclerotherapie?

Het behandelde gebied ziet er na de ingreep mogelijks wat meer gezwollen uit dan normaal.

Het gebied kan een paar dagen gekneusd en pijnlijk aanvoelen.

Er is een klein risico dat zich na de behandeling een infectie ontwikkelt in de malformatie, daarom zal er meestal met preventieve antibiotica worden gestart.

Er is een iets hoger risico dan normaal dat er zich in de malformatie bloedstolsels ontwikkelen. Dit veroorzaakt een plotselinge zwelling en blauwe plekken, wat ongemakkelijk kan zijn. Als dit gebeurt, zal de kneuzing langzaam afnemen. Het heeft geen invloed op hoe goed de behandeling werkt.

Zeer zelden kan Bleomycine enige verkleuring van de huid of nagels veroorzaken. Dit wordt meestal, maar niet altijd, beter met de tijd. Tijdens de procedure worden bewakingsleidingen, canules en verbanden zorgvuldig bevestigd, want zij veroorzaken vaak de verkleuring. Deze niet gebruiken is geen optie, omdat de behandeling gebeurt onder algemene anesthesie en de monitoring hierbij cruciaal is.

Wat is chirurgische resectie?

Sommige lymfatische malformaties, vooral die die zich op één plaats in het lichaam bevinden, kunnen operatief worden verwijderd.

Het doel van chirurgie bij een ​​lymfatische malformatie, is om de functie van het aangetaste gebied terug te krijgen en verdere complicaties te voorkomen.

De locatie van de malformatie, zoals in de nabijheid van een vitaal orgaan, kan slechts een gedeeltelijke verwijdering van de malformatie mogelijk maken. Een gedeeltelijke verwijdering van een malformatie kan echter voldoende zijn om complicaties te voorkomen.

In sommige gevallen maakt de betrokkenheid van vitale organen of structuren chirurgische verwijdering van een lymfatische malformatie zelfs onmogelijk.

Wanneer wordt er lasertherapie gebruikt?

Lasertherapie wordt soms gebruikt voor de behandeling van personen met lymfatische malformaties waarbij de huid betrokken is, bijvoorbeeld voor blaasjes die op het tongoppervlak verschijnen of op de slijmvliezen. Er kunnen meerdere behandelingen nodig zijn die in de loop van de tijd gespreid zijn en lasertherapie wordt meestal gebruikt in combinatie met andere behandelingsopties.

Zijn er nog andere behandelingen nodig?

Andere behandeling kunnen noodzakelijk zijn afhankelijk van de mate waarin de malformatie normaal ademhalen, eten en spreken belemmert.

Bijvoorbeeld bij ademhalingsmoeilijkheden kan er uiteindelijk een tracheotomie nodig zijn, een procedure waarbij een buisje door een incisie in de luchtpijp in de keel wordt gestoken om een stabilisatie van de luchtwegen te bekomen.

Als de malformatie eten bemoeilijkt, kan een aangepast dieet en/of een gastrotomietube nodig zijn.

Sommige kinderen hebben reconstructieve chirurgie van het kaakbeen nodig vanwege de overgroei veroorzaakt door de penetratie van een lymfatische malformatie.

Infecties kunnen antibiotica vereisen.

Pijnstillers en ontstekingsremmende medicijnen kunnen in sommige gevallen ook worden gebruikt.